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Mutuelle Collective

Fiche de Devis

Nom du représantant *

Prenom du représantant *

Téléphone du représentant *

Adresse E-mail *

Numéro de SIRET

Nom de l'entreprise *

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Ville *

Etes-vous affilé à une convention collective ?

Si oui indiquer votre numéro IDCC

Indiquer votre code NACE( le code NACE est indiquée sur la fiche de salaire )

Existe-t-elle une décision unilatérale de l’employeur santé et prévoyance ?

Si oui cocher (si modification ou mise en place. )ModificationMise en place

Indiquer la date d’entrée en vigueur de la décision

Indiquer la part de répartition de la cotisation en % :

Part patronale

Part Salariale

Qui seront assurés ?

Souhaiter vous souscrire également à une prévoyance ?

Nombre de cadres

Age moyen des cadres

Nombre de non-cadres

Age moyen des non-cadres

Nombre d'enfant dépendant du personnel

Consultation médecine courante

Hospitalisation

Optique

Dentaire

Avez-vous une couverture santé actuellement ?

Si oui est ce que vous l’avez depuis plus de 12 mois ?

Indiquez la date d’anniversaire de votre contrat.

Saisir informations complémentaires si besoin

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