Assurances Moto

Les différents Avantages

Prise de garantie immédiate,
Contrat et une carte verte provisoires en ligne.
Sans antécédents
CRM Bonus de 0,50 à 1,56 de Malus
Suspension ou Annulation pour excès de vitesse et défaut de point

Fiche de Devis

Nom *

Prenom *

Date de naissance

Téléphone *

Code Postal *

Ville *

Adresse *

Votre adresse E-mail *

Type de permis moto

Date de permis de conduire moto :

Coefficient Bonus / Malus moto

Date de permis auto (Si obtenu) :

Coefficient Bonus / Malus auto

Résilié durant les 36 derniers mois ?

Motif du résiliation ?

Nombre sinistres sur les 36 derniers mois :

Date sinistre

Type sinistreBris de glaceIncendie total/partielMatériel responsable avec tiersMatériel responsable sans tiersMatériel non responsable sans tiersMatériel non responsable avec tiersCorporel non responsableCorporel responsable

Date sinistre 2

Type sinistre 2Bris de glaceIncendie total/partielMatériel responsable avec tiersMatériel responsable sans tiersMatériel non responsable sans tiersMatériel non responsable avec tiersCorporel non responsableCorporel responsable

Date sinistre 3

Type sinistre 3Bris de glaceIncendie total/partielMatériel responsable avec tiersMatériel responsable sans tiersMatériel non responsable sans tiersMatériel non responsable avec tiersCorporel non responsableCorporel responsable

Permis déjà suspendu ?

Motif du suspension?

Si suspension pour alcoolémie ou stupéfiant ? Indiquez svp Durée suspension

Taux d'alcool g/l dans le sang

Marque du Moto

Modèle du Moto

Date de mise en circulation ?

Date d'achat ?

Type mine (mention D.2 carte grise):

Puissance CV ?

Carburant

Formule souhaitée